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医院的义务与患者权利保障理论与实务研究

2012-09-17

医院的义务与患者权利保障理论与实务研究

医院的义务与患者权利保障理论与实务研究

  王留彦

  (宜宾学院,四川宜宾644000)

  摘要:医患法律关系属于民事合同法律关系,受到民法通则、合同法、消费者权益保护法等民事法律以及涉及医疗的专门性法律、法规、规章的调整。医院的义务和患者权利的范围应当根据双方的约定和上述法律、法规、规章来加以确定,并且受到医疗科学的特性、患者自身行为的限制。构建和谐的医患关系有赖于对现有权利义务范围进行解释、制定医疗服务法、建立医疗保障体制,但从根本上看,医患关系的和谐在于社会大环境的改善。

  关键词:医院义务;患者权利;医患关系

  一、引言

  近年来,医患纠纷不断增长。中华医学会2000年对全国326家医院的调查显示,发生医疗纠纷的占98%;据统计,1998年至2001年,仅北京市71家二级以上医院,就发生患者影响医院诊疗秩序的事件1567起,医务人员被打事件502起,其中被打残者90人。上海市卫生局的调查显示,2006年医疗纠纷以11%的速度递增。医患纠纷引起了许多严重扰乱医疗秩序的事件出现。据统计,2002年全国有5093件严重扰乱医疗秩序的事件出现,而2004年则增长到8095件,2006年更是增长到9831件。医患关系的紧张主要源自医院义务和患者权利没有得到明确的界定。

  二、医患法律关系的性质

  医患法律关系是指医院和患者之间基于约定或法律规定而在医患之间所发生的诊断、治疗、护理等活动所形成的权利义务关系。根据发生的原因不同,医患法律关系可以分为合同关系、无因管理关系以及强制医疗关系。本文研究的是医疗合同关系中医方和患方的权利义务关系。

  医患法律关系的性质曾引起学界和实务界许多争议。第一种观点是横向说,认为医患关系是一种民事法律关系;第二种观点是纵向说,认为医患之间是一种行政法律关系;第三种观点是斜向说,认为医患法律关系既不是民事法律关系也不是行政法律关系,而是一种独立的法律关系。此外,还有第四种观点认为医患法律关系是社会法律关系,是涉及社会保障、社会福利的特殊法律关系。法理学界对法律关系类型的通说认为,根据主体在法律关系中的地位的不同,法律关系可以分为纵向和横向的法律关系。我们不能随意地创造出法律关系的类型,因此斜向说和社会法律关系说都不能成立。

  随着市场经济的发展,人们付出的医疗费用越来越高,医疗的消费性增强。在这种背景下,2002年修订的《医疗事故处理办法》将先前所确立的行政诉讼模式修改为民事诉讼模式,医患法律关系的横向性或民事性已经很明确了。因此,医患合同关系作为民事关系,应当受民事法律的调整,医院与患者之间的关系属于平等主体之间发生的横向民事关系或私法关系。

  有观点认为医患双方在法律地位上不平等,违背民法的平等原则;医患双方不是完全的意思自治,如医院不能拒绝治疗、患者必须服从医院安排等;医患关系不是等价的,因此违反民事活动等价有偿原则。从法律关系的主体看,无论医院的经济实力与技术实力如何雄厚,也无论患者的出身、社会地位、财富状况如何优越,医院与患者之间的法律地位都是平等的。从法律关系的内容看,医院有义务向患者提供法律规定、合同约定的医疗服务,患者有义务向医院支付医疗费用。医院的义务就是患者的权利,患者的义务就是医院的权利。这种权利义务关系完全符合公平原则与等价交换原则,与普通民事关系的内容具有一致性。

  医患关系属于民事法律关系,应当受民事法律的调整。当然,医患法律关系又有其特殊性的地方,具体表现在医患合同涉及到医疗技术的复杂性、医疗活动的公益性、医患双方的信息不对称性等,因此医患的权利义务关系又有自身的特点。其中一个显著的特点就是国家对医患法律关系的规制比对普通民事法律关系的规制更多,因此医患的权利义务更多地来自法律法规的规定而不是双方的约定。

  三、医患双方法定的义务与权利

  (一)法律渊源

  医院法定的义务和患者法定的权利大多来自法律法规的明确规定,目前涉及医患权利义务关系的法律渊源有如下几种:

  1.《民法通则》。医患法律关系具备民事法律关系的一般特征,医患双方在设立、变更、终止医患法律关系时就要遵循民法的基本原则,包括意思自治原则、平等原则、公平原则、诚实信用原则。除了基本原则之外,《民法通则》许多内容也适用于医患法律关系(如对于侵权责任的一般规定)。此外,《医疗事故处理条例》如有涉及医患权利义务内容的,则应当根据条例来确定双方的权利义务关系。最高人民法院还要求各下级法院,对于医疗事故以外的原因引起的其他医疗疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。2.《合同法》。医疗合同是广义的服务合同之一种,属于无名合同。因此医患关系作为一种合同关系,应当受《合同法》的调整。合同的成立过程表现为要约和承诺。医疗合同也不例外,也是以要约与承诺成立医疗合同。笔者认为,医院标明挂号费及服务项目仅为要约邀请,患者前往医院挂号的行为,才属于合同法上的要约。医院发给挂号单的行为,属于合同法上的承诺。医院承诺之后,医患合同关系成立。医院有义务治疗患者的疾病,患者也有义务支付有关的诊疗费、药费、住院费、护理费等。医患双方互相负有义务,互相享有权利。3.《消费者权益保护法》。医患关系是消费关系,应当受《消法》调整。例如,四川泸州市中级人民法院在1999年11月出台了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见(试行)》中明确规定可以适用《消法》。2001年四川雷波县法院做出了全国首例医患纠纷适用《消法》的判例。广东、浙江、福建等省在《实施<消费者权益保护法>办法》中将医患纠纷纳入消费者保护法的调整范围。4.医疗专门法律、法规、规章。医患双方的合同法律关系应当根据合同的内容来承担义务、行使权利。由于医疗活动的特殊性,医患双方的合同并没有格式文本(如邮局的汇款单这类格式合同),医方承诺的内容(合同的主要内容)大部分是由法律、法规、规章所规定的。而这些法律规定的承诺构成医方法定义务的来源。法律、法规、规章种类繁多,从《执业医生法》、《药品法》到《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》再到《医院工作制度》、《处方管理办法》等都是确定医院义务和患者权利的`法定依据。

  (二)义务与权利

  根据上述的法律渊源和理论探讨的成果,我们可以大概归纳一下医院的义务和患者的权利。

  1.医方的法定义务

  医患之间的合同法律关系应当从合同理论来确定双方义务。合同义务从理论上可以分为给付义务和附随义务。给付义务又分为主义务和从义务。主义务是指决定合同类型的当事人的基本义务,是合同订立时自始确定的。从义务是指不具有独立的意义,仅具有补助主义务的功能,其存在的目的不在于决定合同的类型,而在于确保债权人的利益能得到最大满足的义务。附随义务是随着合同关系的发展而不断形成的义务。根据这种划分,医方的义务可以分为三部分:

  (1)主给付义务。诊疗护理服务是医方根据患者方的要约,运用医学知识和技术手段,诊断患者的病因,制订治疗方案并实施。这种诊疗护理义务是医方的主要义务。法律法规对诊疗护理义务规定了具体的技术标准,在具体的医患纠纷中应当根据这些技术标准来确定医方的义务范围。

  (2)从给付义务。从给付义务具有辅助主给付义务的功能,也是合同义务中不能忽视的部分。医方在履行合同义务时,还要履行相关的从给付义务,具体包括:制作和保管病例的义务、与患者沟通的义务、转诊的义务等。

  (3)附随义务。附随义务是由于合同关系的发展情形,合同一依方承担的根据诚实信用原则所产生的为保障合同对方实现其合同利益的义务。医患关系中医方的附随义务是医方为促进实现诊疗护理义务,使患者权益获得最大满足和保护而应当履行的义务。附随义务具体包括保护义务、疗养指导的说明义务、保护患者隐私的义务。

  2.患者的法定权利

  根据权利义务对应的关系,上述医方的义务范围就是患者的权利范围,因此无须赘述。

  此外,医患双方的权利义务还有一种来源是双方的约定。这种权利义务的内容取决于双方约定的内容,有约定应当根据约定来确立义务范围,没有约定则应当根据上述的法定内容来确立义务范围。

  四、医院义务的免除与患者权利的受阻

  上述医院的法定义务在一定情况下可以得到免除,患者不能主张权利。这些情况具体分两类:

  (一)患方引起的医方义务的免除

  患方的行为导致医方不能实现诊疗目的,那么医方的义务应当免除。这些情形包括:1.患方拒绝治疗;2.患方未能很好地履行配合诊疗的义务;3.患方其他的原因,如自己采用民间偏方和其他机构的治疗方法和药品。

  (二)医疗科学的特性对医方权利和患者义务的影响

  1.不确定性

  生命具有未知性,研究生命的医疗科学因此具有不确定性。具体体现在:(1)发病原因与机制的不确定性;(2)部分疾病缺乏早期敏感、特异的检查手段(3)医疗结果的不确定性(4)个体的差异性。

  2.高风险性

  医学是一项高风险的事业。病因的多发性、临床医学中学说不一、疾病症状表现的多样性、药物效果的双重性等都使得治疗活动具有高风险性。这一点是很多患者没有认识到的。患者往往认为治疗就是好的,就能百分之百地恢复健康,但治疗活动都是有风险的。

  3.医学自身的局限性

  医学自身的局限性是指由于患者特殊体质、难以避免的并发症、医疗水平局限等非医院过错的原因所造成的损害,这些引起损害的原因是医方在采取正常医疗手段时难以预见、难以克服、难以避免的。具体包括:

  (1)医疗意外。医疗意外是指由于无法抗拒的原因,导致患者出现难以预料和防范的后果。医疗意外是患者自身体质变化和特殊病种结合在一起发生的,是现代医学科学技所不能预见和避免的。(2)并发症。并发症是指由于患者疾病发展的必然结果,或是由于检查治疗一种疾病而引起的另一种疾病,导致患者的残废、器官功能障碍或死亡。(3)误诊。患者患有某种疾病,医生凭借临床经验及仪器设备等检测手段,结果未能判定出患者确实患有该种疾病。由于患病因素复杂,误诊不可避免。中华医院管理学会误诊误治研究会一份调查报告更显示,我国临床诊断误诊率达27.8%,其中恶性肿瘤误诊率为40%,而在被误诊的患者中,有一成多是被先进的诊疗设备误导造成的。

  医疗纠纷的发生,有的是由于医务人员的过错导致的,但确实有很大一部分是由于医疗损害的特殊性导致的。北京市医学会对2002年9月至2006年9月发生的医疗纠纷案例所做的统计显示,395例案例中有243例涉及到医疗高风险的因素,占61.5%。这些基于医疗特殊性所引发的医疗纠纷,其诱因不是医生可以控制的。北京市第二中级法院2004年到2006年9月共审理了101例医疗纠纷案件,其中医疗机构负全责的仅有两例,占1.9%。非医务人员过错导致的医疗纠纷,单靠医院自身是难以解决的,缺少第三方介入的调解机制和社会救济途径,导致不能及时有效地化解医患双方的矛盾。

  通过对云南省医院的凋查,在医疗纠纷案件中,纯粹的医疗事故责任赔偿案仅占22.64%,由于医疗意外、患者体质特殊、难以避免的并发症、医疗水平局限等非医院过错造成的赔偿占到了46.44%。这些材料都说明了医疗活动的复杂性,不能把造成损害后果就等同于医疗事故。而减少医患纠纷并不仅仅是医院自己的事情,也不仅仅是患者的事情,而是整个社会应该努力去做的事情。

  医院义务和患者权利的保障应当在上述的义务和权利范围来确定,而不是一味地将患者视为弱势群体加以特别保护或者仅仅将医院视为从事公益事业的机构而缩小医院的义务。

  五、如何协调医院义务与患者权利保障的矛盾

  国外关于解决医院治疗义务与患者权利保障的矛盾有诸多经验,如对医疗事故进行界定、区分医疗事故、误诊、并发症等概念、设立医患纠纷解决的仲裁机制、建立医疗事故责任保险制度、建立医疗事故危险控制系统、转变对医患关系的认识(既关注患者权利也考虑医学的特性和发展性),最终通过社会保障体制从根本上保护患者权利。

  我国应当借鉴这些国外经验,采取措施,在医方治疗义务与患者权利保障之间达致平衡,建立较为和谐的医患关系:

  1.充分发挥司法解释的作用。我国的法律法规初步构建了医患权利义务的体系。如果将一体系很好地运用,有具体规则根据具体规则,没有具体规则根据原则并结合医疗科学的特点加以应用,可以很好地解决很多医患纠纷。要做到这一点就需要充分发挥法院司法解释的作用,通过最高人民法院的司法解释,对上述体系进行解释,为下级法院审理医患纠纷案件提供较为准确的规范。

  2.制定医疗服务法。医患关系可以适用的法律渊源比较庞杂,并且相互之间可能还有冲突,根据这些法律渊源我们不能非常好地明确患者的权利和医院的义务。目前医患合同关系可以适用合同法的规定,但由于医患合同是合同法上的无名合同,除了适用合同法总则外,缺少可以适用的具体规则。而医患关系直接涉及到人的健康、生命等价值,涉及到医疗事业的发展,影响到社会的稳定,因此应当制定专门的医疗服务法来规范医患关系,通过医疗服务法来整合现有的法律渊源、明确医方义务与患者权利。

  3.建立全民医疗保障体制。医患关系的和谐根本还在于医疗资源的合理分配与医疗风险的合理分担。政府增加对全民医疗保障的投入,从源头上增加医疗服务,以缓解医患供求的紧张关系。此外,政府应推进建立医疗责任保险和非医疗过错造成的医疗损害的社会救济机制或保障机制,使患者的医疗损害能够得到一定的赔偿或补偿,以降低或弥补患者的损失,缓解医患矛盾。事实上,目前所发生的很多“医疗事故”并不是真正的医疗事故,而是医疗意外、患者特殊体质、疾病特殊、医疗技术水平局限以及药品不良反应等非医务人员的过失所引起的损害。我们应当将这些损害与医疗事故造成的损害区分,通过社会救济或保障机制分担这种损害。

  4.医患关系是社会关系的一种,是社会体制与社会文化的一部分。目前医患关系在某种程度上的不正常实际上是整个社会问题的一个侧面。因此建立和谐的医患关系从根本上看还有赖于整个社会大环境的改善,尤其是社会体制的转型、道德伦理的重建等因素。

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