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心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价

2006-11-26
[关键词] 心脏外科微创伤手术

健康网讯:

 蓝斌 陈天博 李木泉   515031广东省汕头市中心医院心胸外科   



 



  外科手术切口的评价,一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 [



1,2]  。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年,心脏



外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来,随着心脏外科手术技术的提



高和微创外科概念的出现,心脏外科也在不断改进技术和手术切口,以进一步降低



损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口,从



解剖学和临床角度进行综合评价。



    



  1 胸骨正中劈开切口(median sternotomy,MS)



    



  MS于1957年由Julian [3]  首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构,



特别是右心和大血管根部,这不但利于这些部位的手术操作,而且使体外循环的建



立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差,但通过房间隔入路 [4]  和房



间沟后左心房入路 [5]  ,左心腔内的手术操作(如二尖瓣,左心房病变)也可



以获得较好的暴露。可见,不但大部分心脏手术均可经MS完成,而且一旦术中发现



了新的病变,也可以通过同一个切口进行处理。除此以外,MS尚有其它优点:(1)



切口不经过胸腔,术中即使伤及胸膜,也可以马上在直视下进行缝合,因而肺部并



发症明显减少;(2)操作较方便,切开皮肤、皮下组织,锯开胸骨,可显露全部前



纵隔和上纵隔结构,其深面即为手术部位;(3)与早年的双侧开胸切口(BLT)相



比,切开经过的结构较少,损伤较BLT小。



    



  由于MS以上的诸多优点,在临床中得到广泛应用,并逐渐成为“心脏标准外科



手术切口”。但是,临床经验表明,MS也同样存在许多不足之处。包括:(1)切口



上端一般位于胸骨切迹下方1cm处,下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处,其皮肤



切口过长、过高,美容效果不理想 [2]  ;(2)由于该切口使整个前纵隔和大部



分上纵隔暴露手术野,其损伤虽较BLT小,却仍然较大;(3)胸骨创面和术野较大



,切口渗血量多,特别是在肝素化后,有时止血较困难;(4)术中牵引可能致第1



、2肋软骨骨折,使臂丛神经损伤 [6]  ;(5)老年和瘦弱的婴幼儿病人,术后



可能发生胸骨裂开 [7]  ;(6)婴幼儿病人,术后常发生胸廓畸形;(7)发生其



它的并发症,包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 [7~9]  。



    



  MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决,但效果并不理想。这也正是近



年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。



    



  2 微创手术切口(minimally invasive approach,MIA)











  微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的,实际包括两类手术,一类为



电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracic surgery,VATS) [10]  ,另



一类为小切口(minorapproach,MA)手术。由于心脏外科手术操作的特殊性,在



现有的条件下,通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口



小,较美观,术野小,损伤较小等优点。



    



  MA命名主要是从切口的长度来考虑的,但没有一个固定的标准。一般认为,这



类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间



,增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口,有些学者 [11]  将插管移到



股动脉和股静脉。但是,这种插管不但增加了额外的切口,同时也增加了管道管理



的难度,插管还有可能引起相关的并发症,而且手术费用较高,因此,目前认为使



用这种方法应该非常谨慎。



    



  目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 [12~14]  、部分胸骨劈开切口 [15



~19]  和侧胸壁小切口[20,21]  三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般



要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近,因此显露效果较好;此



外,切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的,故因牵引而导致



的损伤较小。在临床上,右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 [12]  ,左侧胸



骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 [13,14]  。但这种入路有以下不足



之处:(1)术后胸壁有缺损,尽管不会影响生理功能,但却可能在病人心理上产生



不良的影响。(2)主动脉插管及阻断较困难,使体外循环的建立较为困难,影响



手术的安全性。(3)左侧切口无法常规建立体外循环,适用于在心脏跳动下的手



术,或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外,通过左侧显露心内结构非常困



难。



    



  部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 [15]  、下半胸骨劈开切口



 [16,18,19]  和中间“Ⅰ”形切口 [17]  。(1)上半胸骨劈开切口可以



满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳,通过该切口不但可以满意地建立体外



循环,而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。该切口的主要缺点在于其切



口上端较高,达到甚至超过胸骨切迹,故美容效果不太理想。(2)下半胸骨劈开



切口可显露大部分心脏手术部位,能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室



间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术 [16,18,19]  。这



种切口使用范围较广,但其切口上缘达胸骨角,高度与MS接近,且由于切口正方未



切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方,不利于主动脉插管。(3)中间



“Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后,在将中间被横断的部分纵行劈开。该切口



显露效果类似于下半胸骨劈开切口,而操作却较为复杂 [17]。



    



  由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断,当牵引切口时,



可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外,这种切口自身的操作较MS复杂,有



时尚需要切断ITA。由此可见,部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短,而其美容效果



、损伤程度有时却并不明显优于MS。



    



  RALT小切口 [20]  与标准RALT相比长度明显缩短。在操作中,有时要切除



一段肋软骨,因此实际上类似于右胸骨旁切口,但其显露效果却不如右胸骨旁切口



。左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环,另外,心内结构也难以通过



左心本身的切口显露,因此仅可完成一些心外的操作,如PDA和冠状动脉手术。



    



  除了以上的各类MA外,另有作者 [21]  采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术



。左侧采用第三肋间MA,用于ITA的吻合,右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合



MA,用于胃网膜右动脉的'吻合。这种手术较MS下的冠状动脉旁路术损伤小,但无法



常规建立体外循环,另一方面,过多的切口显得较为繁琐。此外尚有作者 [21]



  采用了横行小切口,其操作类似于BLT。这种切口的皮肤切口虽较短,但术中仍



需很大的牵引方可将胸廓牵开,因此,与BLT相似,切口外的胸壁结构因牵引而致



的损伤将不可避免。 











  3 存在的问题



    



  综上所述,目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在



各种技术条件较为完备的,某一手术的实施,可以通过多种手术入路来完成。从病



人的角度来讲,MA更易于接受。近年来,尽管有不少种类的MA被用于临床,但是有



时效果并不十分满意,主要原因在于:(1)大部分MA并不满意,没有达到在保证良



好显露的前提下,尽量使损伤最小、切口最美观的目的;(2)每种MA的手术适应证



不明确,切口的利用效率低;(3)每种具体的心脏手术的最佳入路不明确,不能得



到最佳的效果;(4)可供选择的手术入路较少,有些心脏手术使用现有的MA不能得



到满意的治疗;(5)现有关于MA的报道均为临床经验的总结,缺乏系统的应用解剖



学研究,在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决,对心脏外科MA手术的应



用有重要的意义。 











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                中华现代外科学杂志 2004年11月 第1卷 第4期 



心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价


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